ANEXA 1

CERERE

şi

DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

pentru acordarea ajutorului pentru încalzirea locuinţei

Domnului Primar al municipiului/oraşului/comunei/

sectorului municipiului Bucureşti

___________________________

I. Subsemnatul,

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresa: Str. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nr. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_| Ap. |_|_|_| Sector |_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Judeţul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Act de identitate*1) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Eliberat de secţia de poliţie |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

vă rog să-mi aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei.

Menţionez că utilizez pentru încălzirea locuinţei*2):

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Energie termică în sistem |_| Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|

centralizat

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Codul titularului de contract |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Gaze naturale |_| Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Cod client nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Lemne, cărbuni, combustibili _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

petrolieri |_|_|_||_|_|_||_|_|_||_|_|_|

Modul de facturare a energiei termice*3):

a) facturarea şi plata în tranşe lunare egale pe perioada unui an |_|

b) facturarea şi plata în tranşe lunare egale, stabilite _

diferenţiat în perioada sezonului rece şi în restul anului |_|

c) facturarea şi plata lunară pe baza consumului efectiv |_|

d) facturarea şi plata în sistem de facturare binom |_|

____________

*1) În cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act de identitate:

- B.I. - buletin de identitate

- C.I. - carte de identitate

- C.I.P. - carte de identitate provizorie

Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:

- P.S.T. - permis de şedere temporară

- P.S.P. - permis de şedere permanentă

- D.I. - document de identitate.

*2) Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare şi se va completa obligatoriu: pentru energie termică - codul titularului de contract, iar pentru gaze naturale - codul clientului; se va menţiona denumirea distribuitorului de energie termică şn sistem centralizat sau de gaze naturale, cu care consumatorul individual sau, după caz, asociaţia de proprietari/chiriaşi are încheiat contract de furnizare.

*3) Se va bifa cu "X" casuţa corespunzătoare modulului de facturare prevăzut în contractul de furnizare.

II. Declar pe propria răspundere următoarele:

A. Referitor la componenţa familiei, următorii membrii*4):

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 1. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 2. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_│

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 3. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 4. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 5. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 6. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 7. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 8. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

___________

*4) În cazul familiilor cu mai mult de 8 membri se va completa o anexă. Prin membri de familie se înţeleg şi persoanele între care nu există relaţii de rudenie, dar care locuiesc împreună, sunt înscrise în cartea de imobil şi sunt luate în calcul la stabilirea cheltuielilor de întreţinere.

*5) În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de naştere.

B. Referitor la veniturile realizate:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐

│ 1. VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘

┌─────┬───────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

│Cod │ Categoria de venituri │ Venitul realizat*6) │

│ │ │ (lei) │

└─────┴───────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘

________

*6) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │

├───┬──────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

│01 │pe bază de contract de muncă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│02 │salariul asistentului personal al │ │ │ │ │ │ │ │

│ │persoanei cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │

│03 │salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │

│04 │salariul îngrijitorului la domiciliu al │ │ │ │ │ │ │ │

│ │persoanei vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │

│05 │venitul lunar realizat ca membru asociat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │sau persoană autorizată să desfăşoare o │ │ │ │ │ │ │ │

│ │activitate independentă │ │ │ │ │ │ │ │

│06 │indemnizaţia de şomaj şi/sau venit │ │ │ │ │ │ │ │

│ │lunar de completare │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

│PENSII │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Pensii de stat │

│07 │pensia pentru limită de vârstă │ │ │ │ │ │ │ │

│08 │pensia anticipată │ │ │ │ │ │ │ │

│09 │pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │ │

│10 │pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │

│11 │pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴──────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤

│Pensii agricultori │

│12 │pensie agricultor │ │ │ │ │ │ │ │

│Pensii militare │

│13 │pensia de serviciu │ │ │ │ │ │ │ │

│14 │pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │

│15 │pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │

│16 │pensia I.O.V.R │ │ │ │ │ │ │ │

┌───┬──────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│17 │Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut │ │ │ │ │ │ │ │

│ │total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare │ │ │ │ │ │ │ │

│ │a participării la revoluţie şi pt. urmaşii │ │ │ │ │ │ │ │

│ │acestora │ │ │ │ │ │ │ │

│18 │Alocaţia socială pentru nevăzatori │ │ │ │ │ │ │ │

│19 │Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari │ │ │ │ │ │ │ │

│ │gr. I invaliditate/ nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │

│20 │Indemnizaţia pentru incapacitatea │ │ │ │ │ │ │ │

│ │temporară de muncă │ │ │ │ │ │ │ │

│21 │Indemnizaţia lunară pentru activitatea de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │liber-profesionist a artiştilor interpreţi │ │ │ │ │ │ │ │

│ │sau executanţi │ │ │ │ │ │ │ │

│22 │Indemnizaţia pentru maternitate │ │ │ │ │ │ │ │

│INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │

│23 │Indemnizaţia pentru creşterea copilului până │ │ │ │ │ │ │ │

│ │la vârsta de 2 sau 3 ani │ │ │ │ │ │ │ │

│24 │Stimulent │ │ │ │ │ │ │ │

│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │

│25 │Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │înlăturaţi din justiţie din considerente │ │ │ │ │ │ │ │

│ │politice │ │ │ │ │ │ │ │

│26 │Indemnizaţia lunară acordată persoanelor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │persecutate din motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │ │

│27 │Indemnizaţia, sporul sau renta acordată │ │ │ │ │ │ │ │

│ │invalizilor, veteranilor şi văduvelor de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │razboi │ │ │ │ │ │ │ │

│28 │Indemnizaţia lunară pentru persoanele care │ │ │ │ │ │ │ │

│ │au efectuat stagiul militar în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în │ │ │ │ │ │ │ │

│ │perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │

│29 │Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │

│ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │

│30 │Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu │ │ │ │ │ │ │ │

│ │handicap │ │ │ │ │ │ │ │

│31 │Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │

│32 │Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │

│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │

│33 │Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │

│ALOCAŢII │

│34 │Alocaţia de stat pentru copii │ │ │ │ │ │ │ │

│35 │Alocaţia de întreţinere pentru minorii │ │ │ │ │ │ │ │

│ │daţi în plasament familial sau încredinţaţi, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit legii, unor familii sau persoane │ │ │ │ │ │ │ │

│BURSE │

│36 │pentru elevi │ │ │ │ │ │ │ │

│37 │pentru studenţi │ │ │ │ │ │ │ │

│AJUTOARE │

│38 │ajutorul bănesc lunar pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │

│ │care au devenit incapabile de muncă în │ │ │ │ │ │ │ │

│ │perioada efectuării unei pedepse privative │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de libertate │ │ │ │ │ │ │ │

│39 │ajutorul social lunar acordat soţiile celor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │care satisfac serviciul militar obligatoriu │ │ │ │ │ │ │ │

┌──────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ TOTAL 1 │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

│ 2. ALTE SURSE DE VENIT │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│ Sursa de venit │ Venitul realizat │

│ │ (lei) │

├──────────────────────────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

│Bunuri mobile, imobile aducătoare de venituri nete │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│Venituri nete din dobânzi, dividente, părţi sociale │ │ │ │ │ │ │ │

│Activităţi nepermanente │ │ │ │ │ │ │ │

│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │ │

│ TOTAL 2 │ │ │ │ │ │ │ │

│3. VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI (Total 1 + Total 2) │ │ │ │ │ │ │ │

│4. VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE (Venit lunar │ │ │ │ │ │ │ │

│ total/nr. membri familie) │ │ │ │ │ │ │ │

C. Referitor la numărul de camere al locuinţei *7):

Locuinţa: - 1 cameră [ ]

- 2 camere [ ]

- 3 camere [ ]

- 4 camere [ ]

- peste 4 camere [ ]

___________

*7) Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare şi se va completa numai în situaţia în care solicitantul utilizează pentru încălzirea locuinţei energie termică furnizată în sistem centralizat.

D. Având în vedere cele declarate consider că mă încadrez pentru a beneficia de ajutor pentru încălzirea locuinţei, în intervalul de venituri:

┌───────────────────────────────┐

│ Limite de venituri (lei) │

├───────────────────────────────┼────┐

│ < 155 │ │

├───────────────┬───────────────┼────┤

│ 155,1 │ 210 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 210,1 │ 260 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 260,1 │ 310 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 310,1 │ 355 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 355,1 │ 425 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 425,1 │ 480 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 480,1 │ 540 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 540,1 │ 615 │ │

└───────────────┴───────────────┴────┘

(se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare)

E. Am luat la cunoştinţă că ajutorul pentru încălzirea locuinţei se acordă în condiţiile ordonanţei de urgenţă, astfel:

a) nu mai mult decât valoarea ajutorului maxim lunar stabilit prin dispoziţie a primarului în cazul utilizării pentru încalzirea locuinţei energie termică furnizată în sistem centralizat;

b) nu mai mult decât valoarea facturii individuale ori a cheltuielilor efectiv repartizate pentru cantitatea de gaze naturale folosită.

Ajutorul pentru încălzirea locuinţei cu energie termică furnizată în sistem centralizat sau, după caz, cu gaze naturale, se achită de către direcţiile teritoriale direct furnizorului.

F. Mă oblig să aduc la cunoştinţa primarului orice modificare intervenită în componenţa familiei, a veniturilor realizate sau cu privire la domiciliu, în termen de 5 zile de la data modificării.

G. Prin semnarea prezentei am luat la cunoştinţa că cele declarate sunt corecte şi complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepseşte conform legii penale.

Data Semnătura solicitantului

_____________ ________________________

ANEXA 2

CERERE

şi

DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei cu

lemne, cărbuni, combustibili petrolieri familiilor şi

persoanelor singure, altele decât cele beneficiare de

ajutorul social stabilit în condiţiile

<LLNK 12001 416 10 201 0 18>Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat

Domnului Primar al municipiului/oraşului/comunei/

sectorului municipiului Bucureşti

___________________________

I. Subsemnatul,

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresa: Str. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nr. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_| Ap. |_|_|_| Sector |_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Judeţul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Actul de identitate*1) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Eliberat de secţia de poliţie |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

vă rog să-mi aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei.

Menţionez că utilizez pentru încălzirea locuinţei lemne, cărbuni,

combustili petrolieri

____________

*1) În cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act de identitate:

- B.I. - buletin de identitate

- C.I. - carte de identitate

- C.I.P. - carte de identitate provizorie

Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:

- P.S.T. - permis de şedere temporară

- P.S.P. - permis de şedere permanentă

- D.I. - document de identitate.

II. Declar pe propria răspundere următoarele:

A. Referitor la componenţa familiei, următorii membrii*2):

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 1. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 2. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_│

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 3. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 4. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 5. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 6. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 7. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ 8. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │

│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │

│ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| │

___________

*2) În cazul familiilor cu mai mult de 8 membri se va completa o anexă. Prin membri de familie se înţeleg şi persoanele între care nu există relaţii de rudenie, dar care locuiesc împreună, sunt înscrise în cartea de imobil şi sunt luate în calcul la stabilirea cheltuielilor de întreţinere.

*3) În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de naştere.

B. Referitor la veniturile realizate:

│ 1. VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │

│Cod │ Categoria de venituri │ Venitul realizat*4) │

│ │ │ (lei) │

________

*4) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.

│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │

│01 │pe bază de contract de muncă │ │ │ │ │ │ │ │

│02 │salariul asistentului personal al │ │ │ │ │ │ │ │

│ │persoanei cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │

│03 │salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │

│04 │salariul îngrijitorului la domiciliu al │ │ │ │ │ │ │ │

│ │persoanei vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │

│05 │venitul lunar realizat ca membru asociat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │sau persoană autorizată să desfăşoare o │ │ │ │ │ │ │ │

│ │activitate independentă │ │ │ │ │ │ │ │

│06 │indemnizaţia de şomaj şi/sau venit │ │ │ │ │ │ │ │

│ │lunar de completare │ │ │ │ │ │ │ │

│PENSII │

│Pensii de stat │

│07 │pensia pentru limită de vârstă │ │ │ │ │ │ │ │

│08 │pensia anticipată │ │ │ │ │ │ │ │

│09 │pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │ │

│10 │pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │

│11 │pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │

│Pensii agricultori │

│12 │pensie agricultor │ │ │ │ │ │ │ │

│Pensii militare │

│13 │pensia de serviciu │ │ │ │ │ │ │ │

│14 │pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │

│15 │pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │

│16 │pensia I.O.V.R │ │ │ │ │ │ │ │

│17 │Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut │ │ │ │ │ │ │ │

│ │total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare │ │ │ │ │ │ │ │

│ │a participării la revoluţie şi pt. urmaşii │ │ │ │ │ │ │ │

│ │acestora │ │ │ │ │ │ │ │

│18 │Alocaţia socială pentru nevăzători │ │ │ │ │ │ │ │

│19 │Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari │ │ │ │ │ │ │ │

│ │gr. I invaliditate/ nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │

│20 │Indemnizaţia pentru incapacitatea │ │ │ │ │ │ │ │

│ │temporară de muncă │ │ │ │ │ │ │ │

│21 │Indemnizaţia lunară pentru activitatea de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │liber-profesionist a artiştilor interpreţi │ │ │ │ │ │ │ │

│ │sau executanţi │ │ │ │ │ │ │ │

│22 │Indemnizaţia pentru maternitate │ │ │ │ │ │ │ │

│INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │

│23 │Indemnizaţia pentru creşterea copilului până │ │ │ │ │ │ │ │

│ │la vârsta de 2 sau 3 ani │ │ │ │ │ │ │ │

│24 │Stimulent │ │ │ │ │ │ │ │

│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │

│25 │Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │înlăturaţi din justiţie din considerente │ │ │ │ │ │ │ │

│ │politice │ │ │ │ │ │ │ │

│26 │Indemnizaţia lunară acordată persoanelor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │persecutate din motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │ │

│27 │Indemnizaţia, sporul sau renta acordată │ │ │ │ │ │ │ │

│ │invalizilor, veteranilor şi văduvelor de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │razboi │ │ │ │ │ │ │ │

│28 │Indemnizaţia lunară pentru persoanele care │ │ │ │ │ │ │ │

│ │au efectuat stagiul militar în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în │ │ │ │ │ │ │ │

│ │perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │

│29 │Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │

│ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │

│30 │Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu │ │ │ │ │ │ │ │

│ │handicap │ │ │ │ │ │ │ │

│31 │Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │

│32 │Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │

│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │

│33 │Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │

│ALOCAŢII │

│34 │Alocaţia de stat pentru copii │ │ │ │ │ │ │ │

│35 │Alocaţia de întreţinere pentru minorii │ │ │ │ │ │ │ │

│ │daţi în plasament familial sau încredinţaţi, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit legii, unor familii sau persoane │ │ │ │ │ │ │ │

│BURSE │

│36 │pentru elevi │ │ │ │ │ │ │ │

│37 │pentru studenţi │ │ │ │ │ │ │ │

│AJUTOARE │

│38 │ajutorul bănesc lunar pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │

│ │care au devenit incapabile de muncă în │ │ │ │ │ │ │ │

│ │perioada efectuării unei pedepse privative │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de libertate │ │ │ │ │ │ │ │

│ TOTAL 1 │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2. ALTE SURSE DE VENIT │

│ Sursa de venit │ Venitul realizat │

│ │ (lei) │

│Bunuri mobile, imobile aducătoare de venituri nete │ │ │ │ │ │ │ │

│Venituri nete din dobânzi, dividente, părţi sociale │ │ │ │ │ │ │ │

│Activităţi nepermanente │ │ │ │ │ │ │ │

│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │ │

│ TOTAL 2 │ │ │ │ │ │ │ │

│3. VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI (Total 1 + Total 2) │ │ │ │ │ │ │ │

│4. VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE (Venit lunar │ │ │ │ │ │ │ │

│ total/nr. membri familie) │ │ │ │ │ │ │ │

C. Având în vedere cele declarate consider că mă încadrez pentru a beneficia de ajutor pentru încălzirea locuinţei, în intervalul de venituri:

┌───────────────────────────────┬────┐

│ până la 155 │ │

├───────────────┬───────────────┼────┤

│ 155,1 │ 210 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 210,1 │ 260 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 260,1 │ 310 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 310,1 │ 355 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 355,1 │ 425 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 425,1 │ 480 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 480,1 │ 540 │ │

├───────────────┼───────────────┼────┤

│ 540,1 │ 615 │ │

└───────────────┴───────────────┴────┘

(se va bifa cu "X" casuţa corespunzătoare)

D. Mă oblig să aduc la cunostinţa primarului orice modificare intervenită în componenţa familiei, a veniturilor realizate sau cu privire la domiciliu, în termen de 5 zile de la data modificării.

E. Prin semnarea prezentei am luat la cunoştinţa că cele declarate sunt corecte şi complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepseşte conform legii penale.

Data Semnătura solicitantului

_____________ ________________________