Anexa nr.1

la Normele metodologice

CERERE

şi

DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei

Domnului Primar al municipiului/oraşului/comunei/sectorului municipiului Bucureşti

_________________________________________________

I. Subsemnatul,

___________________________________________________

(*1) În cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act de identitate:

- B.I. - buletin de identitate

- C.I. - carte de identitate

- C.I.P. - carte de identitate provizorie

Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:

- P.S.T. – permis de şedere temporară

- P.S.P. – permis de şedere permanentă

- D.I. – document de identitate

(*2) Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare şi se va completa obligatoriu: pentru energie termică - codul titularului de contract, iar pentru gaze naturale – codul clientului; se va menţiona denumirea distribuitorului de energie termică în sistem centralizat sau de gaze naturale, cu care consumatorul individual sau, după caz, asociaţia de proprietari/chiriaşi, are încheiat contract de furnizare.

(*3) Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare modului de facturare prevăzut în contractul de furnizare.

II. Declar pe propria răspundere următoarele:

A. Referitor la componenţa familiei, următorii membri (*4):

_____________________

(*4) În cazul familiilor cu mai mult de 8 membri se va completa o anexă. Prin membri de familie se înţeleg şi persoanele între care nu există relaţii de rudenie, dar care locuiesc împreună, sunt înscrise în cartea de imobil şi sunt luate în calcul la stabilirea cheltuielilor de întreţinere.

(*5) În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de naştere.

B. Referitor la veniturile realizate:

_________

(*6) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.

C. Referitor la numărul de camere al locuinţei (*7):

Locuinţa: - 1 cameră [ ]

- 2 camere [ ]

- 3 camere [ ]

- 4 camere [ ]

- peste 4 camere [ ]

__________________________________________

(*7) Se va bifa cu “X” căsuţa corespunzătoare şi se va completa numai în situaţia în care solicitantul utilizează pentru încălzirea locuinţei energie termică furnizată în sistem centralizat.

D. Având în vedere cele declarate consider că mă încadrez pentru a beneficia de ajutor pentru încălzirea locuinţei, în intervalul de venituri:

(se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare)

E. Am luat la cunoştinţă că ajutorul pentru încălzirea locuinţei se acordă în condiţiile ordonanţei de urgenţă, astfel:

a) nu mai mult decât valoarea ajutorului maxim lunar stabilit prin dispoziţie a primarului în cazul utilizării pentru încălzirea locuinţei energie termică furnizată în sistem centralizat;

b) nu mai mult decât valoarea facturii individuale ori a cheltuielilor efectiv repartizate pentru cantitatea de gaze naturale folosită.

Ajutorul pentru încălzirea locuinţei cu energie termică furnizată în sistem centralizat sau, după caz, cu gaze naturale, se achită de către direcţiile teritoriale direct furnizorului.

F. Mă oblig să aduc la cunoştinţa primarului orice modificare intervenită în componenţa familiei, a veniturilor realizate sau cu privire la domiciliu, în termen de 5 zile de la data modificării.

G. Prin semnarea prezentei am luat la cunoştinţă că cele declarate sunt corecte şi complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepseşte conform legii penale.

Data	Semnătura solicitantului
__________________	_____________________