CERERE DE ACREDITARE
1.
Date despre furnizorul de servicii sociale
|
Denumirea furnizorului: .................................................
Forma de organizare sau statutul juridic (serviciu public de asistenta sociala, unitate de asistenta sociala, asociatie, fundatie, persoana fizica autorizata etc): ........................................................ .
Actul de infiintare ..................................................... ..
Data emiterii ...........................................................
Emitent ................................................................. ..
|
|
Sediul furnizorului
Strada: .......... Nr. .. Bl. .... . Sc. ..... Ap. .............. Localitatea: ............ .. Cod postal: ............................. Judet/Sector: ........ .. Telefon: ......... .. Fax: ................ . E-mail: ............ Pagina de Internet: ........................
|
|
Cod fiscal nr. ......... anul ......... eliberat de ........... Cont bancar nr. ......... deschis la banca ...................... . . cu sediul in ........................................................ |
2. Subsemnatul (a)......... , posesor/posesoare al actului de identitate ......... seria ........ nr. ..... , eliberat la data de ..... . de către ...... .., ξn calitate de ξmputernicit(ă) al (a) ........ .. solicit acreditarea ca furnizor pentru serviciile sociale descrise ξn fisele anexate.
Cunoscβnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul ξn declaraţii, declar pe propria răspundere că datele, informaţiile şi documentele prezentate corespund realităţii.
Persoana ξmputernicită,
.................... .
(semnătura şi ştampila)
Data .................
FIŞA NR.
.....................
DESCRIEREA SERVICIULUI PENTRU CARE SE
SOLICITĂ ACREDITAREA
(se completează pentru fiecare serviciu social
pentru care se solicită acreditarea)
1. Denumirea serviciului social:
2. Descrierea activităţilor desfăşurate şi a metodologiilor de lucru utilizate:
3. Durata ξn timp estimată: .
4. Data de la care funcţionează sau de la care va funcţiona serviciul social:
5. Sediul de la care se organizează furnizarea serviciului social:
6. Aria de desfăşurare a activităţii:
7. Categoria de persoane beneficiare (precizaţi numărul de beneficiari şi caracteristicile socio-economice ale acestora):
8.Modalitatea de selectare a beneficiarilor:
9. Modalităţile de implicare a beneficiarilor ξn activităţile desfăşurate:
10. Modalităţile de control periodic al calităţii serviciului:
11. Modalităţile periodice de control al gradului de satisfacţie a beneficiarilor:
12. Resursele umane pentru realizarea serviciului social:
|
|
Studii superioare |
Studii medii |
|
Personal angajat cu contract individual de munca |
|
|
|
Functionari publici |
|
|
|
Personal remunerat sub orice alte forme |
|
|
|
Voluntari |
|
|
|
Total |
|
|
|
Din care personal administrativ |
|
|
13 Costurile serviciului
|
Costul anual preconizat |
Din care costuri administrative |
|
|
|
14. Resursele financiare pentru susţinerea serviciului
|
Din fondurile proprii ale furnizorului |
|
|
Din subvenţii de la bugetul de stat |
|
|
Din subvenţii de la bugetele locale |
|
|
Din contribuţii ale partenerilor |
|
|
Din contribuţii ale beneficiarilor |
|
|
Altele |
|
15. Date tehnice referitoare la unitatea de asistenţă socială prin care se acordă serviciul:
a) ξn cazul unităţii care asistă persoanele la sediul acesteia:
- suprafaţa locuibilă/persoana asistata:
- condiţii de cazare, numărul de persoane/dormitor: ...
- condiţii de petrecere a timpului liber:
- condiţii de comunicare cu exteriorul:
- condiţii de servire a mesei:
- alte condiţii ξn funcţie de tipul de servicii de asistenţă socială acordate:
- grupurile sanitare: ........ la ........ persoane asistate;
- 1 lavabou la ........... persoane asistate;
- 1 dus/cada la .......... persoane asistate;
- condiţiile de preparare şi servire a hranei: .
b) ξn cazul unităţii care asistă persoanele la domiciliul acestora:
- frecventa intervenţiilor, numărul de vizite/săptămβnă: .
- posibilităţi ale persoanei asistate de comunicare cu alte persoane asistate sau cu familia: ..
- posibilităţi ale persoanei asistate de comunicare cu unitatea de asistenţă socială: ..
- condiţii de transport al mesei:
- operativitatea intervenţiei: .
16. Rezultatele preconizate ale activităţii:
17. Efectele benefice ale activităţii la nivelul comunităţii:
a. Modalităţile de informare a comunităţii privind activităţile şi rezultatele acestora:
b. Alte comentarii privind activitatea desfăşurată:
18. Date de contact pentru persoana desemnată sa ofere informaţii suplimentare